Неврогенен пикочен мехур

Неврогенен пикочен мехур - термин се прилага за целия спектър от нарушения в уринирането, които са обединени от една причина, а именно, нарушаването на нервната система, частта, която е отговорна за отделянето на урина. Както в случая на други заболявания на нервната система, това може да се случи както при възрастни, така и при деца.

Причини за неврогенен пикочен мехур

Причините за развитието на неврогенен пикочен мехур могат да бъдат много. Нормалното произволно изпразване на пикочния мехур има многостепенно регулиране, което включва голям брой нерви. Липса на всеки етап от комплекс регулиране, като се излиза от опита на стрес, заболявания на мозъка, и завършва нарушение на инервацията на сфинктер на пикочния мехур, може да доведе до симптоми, неврогенен пикочен мехур. Най-честата причина за развитие на патологията при възрастни са наранявания и заболявания на гръбначния мозък. Неврогенният пикочен мехур при деца, освен тези причини, може да бъде проява на развитието на дефекта на гръбначния мозък или на пикочните пътища, както и последиците от раждаемостта.

Симптоми на неврогенен пикочен мехур

Уринирането се състои от два етапа, фазата на натрупване и фазата на отделяне. На етапа на натрупване урината от уретерите навлиза в пикочния мехур и се натрупва там, докато се съберат около 150 ml. След това човек обикновено изпитва желание да уринира, релаксираща група от нервни пикочни мехури се задейства и се следва стъпка за селекция. Нарушенията, проявяващи се като неврогенен пикочен мехур, могат да се наблюдават както по време на натрупването, така и по време на освобождаването на урината. Има два вида неврогенен пикочен мехур, хиперактивен и хипоактивен (хипертоничен и хипотоничен).

За хиперактивен пикочен мехур са типични:

  • Често желание с малко количество екскретирана урина;
  • Силно напрежение на мускулите на пикочния мехур, понякога дори предизвиква обратно прехвърляне на урина от пикочния мехур към уретерите (везикурен рефлукс);
  • Неотложна императивна нужда от уриниране, когато внезапно има нужда от такава сила, че пациентът не е в състояние да издържи на тоалетната;
  • Ноктурия (чести нощни уриниране).

Хипоактивният пикочен мехур се проявява при отсъствие на нормално уриниране, когато е пълен и дори претъпкан (количеството урина може да надвиши 1500 ml) на пикочния мехур.

В допълнение, симптомът на неврогенния пикочен мехур е липсата на контрол върху уринирането. Това може да е липсата на "зряло уриниране" при деца на възраст, когато този рефлекс вече трябва да се образува или загубата на контролирано случайно уриниране при възрастни.

Симптомите на неврогенен пикочен мехур пряко зависими в каква част от нервната контрол провали, също така влияе на последователността (константа, периодична, епизодичен) и тежестта на прояви на заболяването.

Диагностика на неврогенен пикочен мехур

Диагнозата на неврогенен пикочен мехур започва с внимателно събиране на анамнеза. Пациентът се предлага да води дневник в продължение на няколко дни, отбелязвайки едновременно и размера на течностите пияни. Когато се диагностицира неврогенен пикочен мехур при деца, дневникът се препоръчва да бъде приложен на родителите, освен това се оказва, че съществуват наследствени предпоставки за развитието на такова заболяване, както и историята на раждането.

Тъй като симптомите на неврогенен пикочен мехур със симптоми, подобни на пикочните пътища при възпалителни заболявания на пикочо-половата система, извършени пълно изследване на органите на системата за наличие на инфекция. Това лабораторно изследване на урината с помощта на различни функционални тестове (според Zimnitskiy, според Nechiporenko и др.). Също система момент изследване урогениталния използвайки техники медицински изображения (ултразвук, MRI, цистоскопия, радиография използване рентгеноконтрастни материали) за откриване на възпаление симптоми или структурни аномалии на пикочните пътища. Само напълно елиминирайки възпалителния процес, можем да говорим за неврогенен пикочен мехур.

Ако се установи липсата на заболявания на пикочната система, се извършва неврологично изследване за наличие на патологии на гръбначния мозък и мозъка. Различни методи се използват за това, включително CT и MRI.

В някои случаи, дори и след задълбочен и задълбочен медицински преглед, не е възможно да се установи причината за неврогенния пикочен мехур, в този случай те говорят за неврогенен пикочен мехур с неясна етиология.

Лечение на неврогенен пикочен мехур

Лечението на неврогенен пикочен мехур се състои от медикаментозно лечение и нелекарствена терапия. Лечението се извършва от уролог или невролог, в зависимост от установената причина за неврогенен пикочен мехур. Хиперактивният пикочен мехур се поддава на по-добра терапия. В този случай, като част от лекарствена терапия са определени посредством осигуряване на релаксиращ ефект върху мускулната система на пикочния мехур (антихолинергици, блокери) и лекарства, които да подобрят своята кръвоснабдяване, в резултат на спазъм често нарушена циркулация. На не-медикаментозни лечения на неврогенен пикочен мехур с помощта на упражнения терапия, включително и специални упражнения за обучение на мускулите на тазовото дъно, техники за физиотерапия, нормализиране начин на пиене и спане. Ако се установят психогенни причини за неврогенен пикочен мехур, добър резултат се получава от курса на психотерапия.

Хипоактивният тип неврогенен пикочен мехур е по-труден за лечение. Поради застояли явления в пикочния мехур, рискът от развитие на вторични увреждания на пикочната система и присъединяване към инфекцията е голям. Пикочния мехур претоварва, губи своята еластичност, натрупаната урина дразни стените му и може да бъде хвърлена в уретерите и оттам в бъбреците, причинявайки възпаление. използване на лекарства, за да се предотврати развитието на възпаление, както и физическа терапия, както и методите за обучение на мускулите на тазовото дъно и на пикочния мехур за лечение на неврогенен пикочен мехур със симптоми на хипотония. Ако лечението е неефективно, е необходимо да се вземат мерки за изтегляне на урината, за която се използва катетеризацията на пикочния мехур.

В случай, че лечението с консервативни методи е неуспешно, понякога е посочено хирургично лечение на неврогенен пикочен мехур. В зависимост от причините може да бъде корекция на нервния апарат на пикочния мехур или пластиката на мускулно-скелетната апаратура.

Нарушаване на инервацията на пикочния мехур

Оставете коментар

Важна връзка в процеса на уриниране е появата на желание за екскрементиране. Работата на този механизъм осигурява инервация на пикочния мехур - множество нервни окончания на тялото своевременно дават сигналите, необходими на тялото. Нарушаването на нервната система може да доведе до дисфункция и изпразване. Възможно е да се разбере взаимовръзката между структурите, като се обмисли механизмът на изолиране на урината.

Алгоритъм на уриниране

Средният индекс на обема на пикочния мехур е 500 ml. Малко повече при мъжете (до 750 ml). При жените, като правило, не надвишава марката от 550 мл. Непрекъснатата работа на бъбреците осигурява периодично пълнене на тялото с урина. Способността му да разтяга стените позволява на урината да запълни органа до 150 ml, без да предизвика неприятни усещания. Когато стените започват да се разтягат и натискът върху органа расте (обикновено това се случва, когато урината е с обем повече от 150 ml), човек чувства желанието да се отдели.

Реакцията на стимулиране настъпва на ниво рефлекс. На мястото на контакт между уретрата и пикочния мехур е вътрешният сфинктер, малко по-нисък - външният. В нормално състояние тези мускули се компресират и предотвратяват неволното отделяне на урина. Когато има желание да се отървем от урината, клапите се отпускат, което осигурява намаляване на мускулатурата на органа, натрупващ урината. По този начин, пикочния мехур се изпразва.

Модел на инервацията на пикочния мехур

Връзката на уринарния тракт с централната нервна система се осигурява от присъствието на симпатични, парасимпастични, спинални нерви в него. Стените му са снабдени с голям брой рецепторни нервни окончания, разпръснати неврони на автономната нервна система и нервните възли. Тяхната функционалност е основа на стабилно контролирано уриниране. Всеки тип влакно изпълнява специфична задача. Нарушенията на инервацията водят до различни разстройства.

Парасимпатикова инервация

В сакралната част на гръбначния мозък се намира парасимпатичният център на пикочния мехур. Оттам произлизат бременните влакна. Те участват в инервацията на тазовите органи, по-специално, образуват плевният сплит. Влакната стимулират ганглиите, разположени в стените на органа на пикочната система, след което гладката му мускулатура се свива, съответно сфинктери се отпускат, чревната перисталтика се засилва. Така се осигурява изпразване.

Симпатикова инервация

Клетките на автономната нервна система, участващи в уринирането, се намират в междинната странична сива колона на лумбалния гръбначен мозък. Основната им цел е да стимулират затварянето на шийката на матката, което води до натрупване на течност в пикочния мехур. Затова симпатичните нервни окончания в големи количества се концентрират в триъгълника на пикочния мехур и врата. По отношение на двигателната активност, т.е. самия процес на освобождаване на урина от тялото, тези нервни влакна практически не влияят.

Ролята на чувствителните нерви

Реакцията на опъването на стените на пикочния мехур, с други думи, възникването на желание за екскрементиране, е възможна поради аферентни влакна. Те започват в собствените рецептори и неприемчиците на стената на органите. Сигналът по тях отива към сегментите на гръбначния мозък T10-L2 и S2-4 през тазовата, порфирската и хипоастралната нерви. Така че импулсът идва в мозъка за необходимостта от изпразване на пикочния мехур.

Нарушаване на нервната регулация на уринирането

Нарушаването на инервацията на пикочния мехур е възможно в 3 версии:

  1. Хиперрефлективният пикочен мехур - урината престава да се натрупва и веднага се екскретира, във връзка с което често се предизвиква желание за навлизане в тоалетната и обемът на освободената течност е много малък. Болестта е последица от поражението на централната нервна система.
  2. Хиперрефлективен пикочен мехур. Урината се натрупва в големи количества, но излизането му от тялото е трудно. Балонът е значително пренаселен (може да събере до един и половина литра течност), възпалителни и инфекциозни процеси в бъбреците са възможни на фона на болестта. Хипорефлексията се определя от лезиите на крокодилната област на мозъка.
  3. Артериалният пикочен мехур, при който пациентът не засяга уринирането. Това се случва само по себе си в момента на максимално запълване на балона.
Нарушението на човешкия мозък води до заболяване на пикочния мехур.

Такива отклонения се определят от различни фактори, сред които са най-често срещаните: травматично увреждане на мозъка, сърдечно-съдови заболявания, мозъчни тумори, множествена склероза. Разкриването на патология, разчитайки само на външни симптоми, е достатъчно проблематично. Формата на заболяването директно зависи от фрагмента на мозъка, който е подложен на негативни промени. За обозначаване на дисфункцията на акумулатора на урината поради нервни разстройства в медицината се въвежда терминът "неврогенен пикочен мехур". Различни видове увреждания на нервните влакна по различни начини нарушават отделянето на урината от тялото. Основните са разгледани по-долу.

Мозъчни лезии, които нарушават инервацията

Множествената склероза засяга действието на страничните и задните колони на цервикалния гръбначен мозък. Повече от половината от пациентите изпитват неволно уриниране. Симптомите се развиват постепенно. Отстраняването на междузвездната херния в началния стадий води до забавяне на отделянето на урината и трудното изпразване. Това е последвано от симптоми на дразнене.

Суперспиналните лезии на моторните системи на мозъка изключват самия рефлекс на уриниране. Симптомите се проявяват при уринарна инконтиненция, чести желания и нощно изпразване. Въпреки това, поради запазването на координацията на основните мускули на пикочния мехур, в него остава необходимото ниво на натиск, което изключва появата на урологични заболявания.

Периферната парализа също блокира рефлексните контракции на мускулите, причинява невъзможност за самостоятелно отпускане на долния сфинктер. Диабетната невропатия причинява нарушения в работата на детрузора на пикочния мехур. Стенозата на лумбалния гръбнак засяга пикочната система според типа и нивото на разрушителния процес. При синдрома на опашката на коня е възможно да се задържа интензивността поради преливане на кухия мускулен орган и забавянето на екскрецията на урината. Скритият гръбначен дисрадизъм причинява нарушение на рефлексията на пикочния мехур, при която съзнателните изпражнения са невъзможни. Процесът се извършва независимо при максимално запълване на тялото с урина.

Варианти на дисфункция при тежки мозъчни увреждания

Синдромът на пълна счупване на гръбначния мозък се проявява чрез такива последици за пикочната система:

  1. В случай на дисфункция на свръхчувствителните сегменти на гръбначния мозък, които могат да бъдат причинени от тумори, възпаления или травми, механизмът на лезията е както следва. Развитието започва с детрузор с хиперрефлексия, последвано от неволни контракции на мускулите на пикочния мехур и сфинктера. В резултат на това интравезикалното налягане е много високо и обемът на освободената урина е много малък.
  2. Когато лезиите на сакралните сегменти на гръбначния мозък се дължат на наранявания или дискова херния, напротив, има намаляване на честотата на изпразване и забавяне на добива на урина. Човек губи способността да контролира процеса сам. Неволното изтичане на урина се дължи на преливане на пикочния мехур.
Връщане към съдържанието

Диагностика и лечение на болестта

Първият сигнал за изследването е промяната в честотата на движенията на червата. Освен това пациентът губи контрол над процеса. Диагностика на болестта се извършва само в комбинация: пациент да рентгенова на гръбначния стълб и черепа, коремната кухина може да определи магнитен резонанс, ултразвук на пикочния мехур и бъбреците, общо и бактериологични анализи на кръвта и урината, uroflowmetry (запис на дебита на урината в нормално действие на уриниране), цитоскопия (изследване на вътрешната повърхност на засегнатия орган).

Има 4 метода, които помагат за възстановяване на инервацията на пикочния мехур:

  • Електрическо стимулиране на уреда за събиране на урина, мускулите на слабините и аналния сфинктер. Целта е да се активира рефлексът на сфинкеторите и да се възстанови общата им активност с детрузор.
  • Използването на коензими, адреномиметици, холиномиметици и антагонисти на калциеви йони за активиране на ефрементните връзки на автономната нервна система. Показаните препарати са: "Isoptin", "Ephedrine hydrochloride", "Aceclydine", "Cytochrome C".
  • Възстановяване и поддържане на вегетативно регулиране на транквиланти и антидепресанти.
  • Антагонисти на калциеви йони holinometicheskie, cholinolytic лекарства и пациента andrenostimulyatory намалена способност за контрол на уриниране, нормализиране на задържане на урина в пикочния мехур, контролирано установен работа и детрузора сфинктер. Напишете "Атропин сулфат", "Нифедипин", "Пилокарпин".

Инервацията на пикочния мехур може да бъде възстановена. Лечението зависи от степента и естеството на лезията и може да бъде медикаментозно, нелекарствено и хирургично. Изключително важно е да се спазва режимът на сън, да се върви редовно на открито, да се изпълняват препоръчаните упражнения от лекарите. Невъзможно е да се възстанови инервацията с помощта на народни средства за защита у дома. За да се излекува болестта, е необходимо да се следват всички предписания на лекуващия лекар.

Лечение на неврогенен пикочен мехур

Причини за неврогенен пикочен мехур

Неврогенен пикочен мехур наречена група от нарушения на уринирането, проявена чрез нарушено изпразване на пикочния мехур при хора с нормална анатомична структура на пикочния мехур и уретрата. В противен случай неврогенният пикочен мехур се нарича също неврогенно разстройство на уриниране или неврогенна дисфункция на пикочния мехур.

Неврогенният пикочен мехур е разделен на две групи:

  • се дължи на неорганични промени в гръбначния мозък или долния уринарен тракт,
  • се причинява от органично увреждане на крайната част на гръбначния мозък.

Представени са седем клинични варианта на дисфункция на неорганичните лезии на пикочния мехур:

  • субклиничен (латентен) хиперрефлексен пикочен мехур - наблюдаван при 14-17% от пациентите с функционални нарушения при уриниране; заболяването се проявява чрез неволно уриниране в съня, уринарна инконтиненция и комбинация от подобни симптоми;
  • normoreflektorny мехур - се наблюдава в 4,5-5,5% от случаите, комбинирани с повишена съкратителната активност на сфинктера на уретрата, се проявява чрез принудително уриниране по време на сън, уринарна инконтиненция, комбинация от тях;
  • нереактивен пикочен мехур - наблюдаван при 30-36% от пациентите с нарушения на уринирането на неврогенен генезис; се проявява често (с интервал от 0-2,5 часа), уринирайки малки порции урина, инконтиненция на урината, наличие на остатъчна урина; се различава интермитентната интравезикална хипертония през целия период на запълване на пикочния мехур;
  • хиперрефлексния адаптивен пикочен мехур - наблюдаван при 29-31% от пациентите, характеризиращи се със същите симптоми като не адаптирани, но по-слабо изразени; съществуващата хиперрефлексия на детрузора не е придружена от интермитентна интравезикална хипертония и състоянието на адаптиране на пикочния мехур към фазата на пълнене е по-малко засегнато;
  • пето, шесто и седмо изпълнения дисфункция клинично пикочните пътища, характеризиращо се с неврогенни мускули детрузора хипорефлексия; различия са, че мехур присъствие giperreflektornogo комбинира с нормална функция (петия вариант клинично), повишена активност на свиване (шести вариант), и недостатъчност (седмо изпълнение) на уретрата сфинктер).

Клинично, всички такива изпълнения giporeflektornogo мехур характеризиращ редки уриниране (2-3 пъти на ден), и при което освобождаването на големи части от урина (500 мл или повече), наличието на остатъчна урина (250 мл или повече), както и различни видове уринарна инконтиненция,

За разстройства неврогенен пикочен мехур от органичен произход включва всички форми на нарушения неврогенен пикочен мехур и урина, обединени от общ етиологичен основа - отделяне на пикочния мехур кортикални мозъчни центрове, които предоставят управляеми уриниране. Са най-важните и най-често срещаните видове заболявания на пикочния мехур, появата на което се дължи на органични патологични изменения на гръбначния и периферните проводници инервация. Има 4 основни групи с нарушена функция на гръбначния мозък:

  • I - с вродени дефекти на крайната част на гръбначния стълб и гръбначния стълб;
  • II - с травматични увреждания на гръбначния мозък на екстрамедуларни влакна от плексусния плексус;
  • III - с възпалителни дегенеративни заболявания на гръбначния мозък и неговите мембрани;
  • IV - с увреждане на вътрешномускулната нервна система на пикочния мехур.

K причините за неврогенен пикочен мехур включват:

  • вродени дефекти на терминалната гръбначна колона (гръбначна херния, агенезис и дисгенеза на ваксината и кокцикса);
  • възпалителни и дегенеративни заболявания на гръбначния мозък и неговите мембрани, периферни нерви и нервните плексуси интравезикални нервни окончания (миелит, полиомиелит, менингит, енцефаломиелит, сифилис, туберкулоза на нервната система);
  • лезии на елементите на интравезикалната нервна система при обструктивни уропатии при деца;
  • тумори и наранявания на гръбначния стълб и гръбначния стълб, остеохондроза;
  • травма на мозъка, разстройство на церебралното кръвообращение;
  • лезии на нервната система с арсенови препарати, соли на тежки метали, ендогенна и екзогенна интоксикация на нервната система;
  • дългосрочно използване на психофармакологични и други лекарства;
  • дервиране на пикочния мехур поради масирани хирургични интервенции в тазовите органи.

Основната роля в развитието на неврогенните заболявания при уриниране се проявява не толкова от естеството на причината, колкото от степента на разпространение и степента на увреждане на нервните пътища и центрове, осигуряващи функцията на уриниране.

В зависимост от степента на увреждане на инервацията на пикочния мехур и променя мускулен тонус разлика централните, периферните и гръбначния (вътрешни и външни органи) образува нарушения в уринирането и атопичен хипо- и неврогенен пикочен мехур.

Разграничават също така рефлексните, хипо-, хипер- и арефлексовите, склеротични неврогенни нарушения при уриниране.

Пациентите с неврогенна дисфункция на пикочния мехур се оплакват от:

  • усещане за тежест в пубертета;
  • разстройство на уринирането
    • невъзможността за пълно изпразване на пикочния мехур,
    • парадоксално задържане на уриниране (ишурия) с неволно уриниране на преливане на пикочния мехур;
  • със запазено уриниране
    • слаба струя урина дори при натискане на пълен пикочен мехур;
  • с тежки форми на болестта, усещането за уриниране напълно изчезва.

Как да лекуваме неврогенен пикочен мехур?

Лечение на неврогенен пикочен мехур е сложен набор от процедури. Лечението се състои в възстановяване на уринирането, запазване на достатъчен капацитет на пикочния мехур и влияние върху възпалителния процес. Лечение на неврогенен пикочен мехур неорганичен произход трябва да бъде всеобхватна, насочена към коригиране на всички установени нарушения, многоетапни. Целта му обикновено е:

  • поддържане на нормална бъбречна функция,
  • профилактика (или лечение) на инфекция,
  • осигуряване на задържане на урината.

Лечението се основава на периодична катетеризация в стерилни условия, заедно със селективна употреба на антихолинергични лекарства. Това спомага за намаляване на налягането в пикочния мехур и предотвратява появата на спонтанни контракции на пикочния мехур.

Има следните насоки за лечение на неврогенен пикочен мехур:

  • медикаментозен ефект върху нервната система на пикочния мехур чрез фармакологични препарати с насочено действие на медиатора + електростимулация;
  • оперативно палиативно лечение;
  • оперативно палиативно-симптоматично лечение.

Лекарствената терапия се провежда в тези случаи, когато преобладават лезиите на симпатиковата или парасимпатикова инервация. Назначаването на фармакотерапевтични средства се комбинира с вътрешно-анална електростимулация. За неговото изпълнение обикновено се използват специални апарати "Tonus-1", "Tonus-2", "Bion-3" и други подобни. Директната електростимулация се извършва с помощта на катетърен електрод, който се вкарва в пикочния мехур през уретрата. Електродът влиза в контакт със стената на пикочния мехур през електролита, въведен в неговата кухина или директно. При невротропна стимулация, платиновите иглени електроди се трансдермално се прехвърлят в областта на корените на нервите на нивото на третия сегмент на гръбначния мозък. Ако електростимулацията дава положителен ефект с такава техника, имплантирането на електродите в кауда е направено хирургично.

Всички методи лечение на неврогенен пикочен мехур Тази група пациенти може да бъде групирана в 4 групи:

Въздействие върху ефективните връзки на автономната нервна система на сегментно ниво или директно върху урината, изтласкваща мускула и сфинктера на уретрата. Целта - да се възстанови нормалното пикучния сфинктер връзка, функцията резервоар на пикочния мехур и уринирането контролирани чрез намаляване или увеличаване на тонуса и активността на свиване и рефлекс възбудимостта на мускулите плаваемост урина нормализиране затваряне функцията на сфинктера. Използване - М-cholinolytics, М-холиномиметици, антихолинестеразни лекарства и лекарства antiprostaglandina и adrenolytics-и-adrenostimulyatorov антагонисти на калциеви йони.

Повлияване на евъргрилните връзки на автономната нервна система чрез действието на фармакологичните агенти на фона на предварителното активиране на метаболитните процеси. Възможно използва едновременно - агонисти и антагонисти на калиеви йони (ефедрин хидрохлорид и izoptin) и коензими и холиномиметици (цитохром С инжектиране, рибофлавин-мононуклеотиди, aceclidine).

Кондициониращото активиране на рефлексите, стабилизиращи детрузора, в тяхната ефективна връзка и възстановяването на нормалната връзка между детрузор и сфинктер. Различни форми на електростимулация на аналния сфинктер, перинеални мускули и пикочен мехур се използват.

Влияние върху по-високите центрове на вегетативно регулиране чрез използването на невротропни лекарства - антидепресанти, транквиланти, метаболитна терапия.

Лечението на неврогенен пикочен мехур от органичен произход е неефективно. Обикновено тя има за цел да удължи живота на пациента. Причината за смъртта на пациента може да стане по-скоро от заболявания на пикочния мехур като усложнения, които възникват в горния уринарен тракт и бъбреците, водещо до пиелонефрит, и хронична бъбречна недостатъчност уросепсис.

Когато консервативното лечение не е ефективно, е необходимо да се избере методът на хирургично лечение.

В последния стадий на заболяването, терапията има за цел да спаси пациента и да удължи живота му. В такива случаи често се инсталира постоянен катетър с инсталацията Monroe.

С рефлексен пикочен мехур, причинен от напречно разпадане на гръбначния мозък над лумбалната област, широко разпространено е приливното дренаж на пикочния мехур с Монро. Целта на дренажа е развитието и укрепването на рефлекторното състояние на пикочния мехур. При стриктно спазване на асептизма и индивидуалното лечение, този метод е безопасен и ефективен. Катетърът трябва да се смени след 3-4 дни, за почивка на уретрата е необходимо периодично да прекъсвате дренажа в продължение на 2-3 дни.

Патогенно оправданите операции включват:

  • ileovezikopeksiya,
  • ileorektovezikopeksiya,
  • rektovezikopeksiya,
  • възстановяването на пикочния мехур поради директните коремни мускули

Интестиналната пластика с неврогенен пикочен мехур е оправдана само в случаите, когато пикочният мехур е в състояние да изпълнява функциите на резервоара и да осигури изтичане от горния пикочен тракт. На практика това се наблюдава при автономен пикочен мехур, дължащ се на увреждане на гръбначния стълб, с денатуриране на пикочния мехур, което се наблюдава след масивни операции в тазовата кухина.

След операцията консервативните методи на лечение се използват за фиксиране на механизмите на активно уриниране, включително активна физиотерапия, тренировъчна терапия, електростимулация на пикочния мехур.

Противопоказания за радикално хирургично лечение са:

  • увреждане на гръбначния стълб в цервикалната и гръдната област с автоматичността на пикочния мехур;
  • изразена двустранна уретерохидронефроза, развита поради везикуретрален рефлукс при наличие на тежка бъбречна недостатъчност;
  • масивно стесняване на уретрата;
  • нарушение на функцията на сфинктери, придружено от инконтиненция на урина и изпражнения.

Прогнозата зависи от формата и етапа на заболяването, навременността и верността на избора на патогенентивен метод за лечение на неврогенна дисфункция на пикочния мехур.

Кои заболявания могат да бъдат свързани

Нарушаването на функцията на пикочния мехур е само основната връзка в патогенезата на заболяването; постепенно води до промяна в анатомичната структура на органа, което значително утежнява функционалните разстройства, които вече съществуват. Често курсът на тази патология се извършва като "порочен кръг". Всичко това в крайна сметка води до дълбоки промени в уретера, горния уринарен тракт и бъбреците, които са основната клиниката в дисфункция неврогенен пикочен мехур и в крайна сметка определя от неговите последици.

В редица случаи се установява, че пациентите с неврогенен пикочен мехур имат гръбначна херния, разкопчен сакрален канал и други подобни.

Инфекцията, която е свързана в такива случаи, води до развитие на пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, уросепсия. Често в своите симптоми неврогенният пикочен мехур е подобен на остър цистит или пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаза, което усложнява диагнозата.

Лечение на неврогенен пикочен мехур у дома

Лечение на неврогенен пикочен мехур у дома, може да се извърши, ако консервативната терапия се превръща в метод на лечение и пациентът следва точно всички предписания на лекуващия лекар. Утежняването на симптомите, привързаността към инфекцията, развитието на усложненията и липсата на ефект от лекарствата са причина за хоспитализацията.

Какви лекарства за лечение на неврогенен пикочен мехур?

за лечение на неврогенен пикочен мехур се използва голямо разнообразие от фармацевтични продукти:

  • М-холинолитики - атропин сулфат, беладона,
  • М-холиномиметици - ацеклеин, карбахол,
  • препарати от антихолинестераза - просерин,
  • препарати на антипростагландин - ацетилсалицилова киселина, индометацин,
  • а-адренолитик-феноксибензамин,
  • а-адреностимулатори - ефедрин хидрохлорид,
  • антагонисти на калциеви йони - изоптин, финаптин,
  • коензими и холиномиметици - цитохром С, рибофлавинови мононуклеотиди,
  • антидепресанти - мелипрамин, амитриптилин,
  • транквилайзери - седуксен,
  • средства за метаболитна терапия - пантогам.

Дозировката на лекарствата, както и продължителността на курса и комбинацията от горепосочените лекарства се определят от лекуващия лекар, като се отчита произхода на дисфункцията, характеристиките на курса и резултатите от индивидуалната диагноза.

Лечение на неврогенен пикочен мехур по народни методи

Неврогенният пикочен мехур не може да се лекува с народни средства. Механизмите на развитие на патологията не упражняват подобно влияние.

Лечение на неврогенен пикочен мехур по време на бременност

Лечение на неврогенен пикочен мехур по време на бременност е труден проблем. За да се повери решението й, е необходимо специализираните специалисти, които в зависимост от стадия на заболяването и благополучието на пациента да изберат стратегията за лечение, която е приемлива в конкретния случай.

Кои лекари трябва да се консултират, ако имате неврогенен пикочен мехур

Диагнозата на различните клинични варианти на заболяването винаги е доста сложна. Предварителното представяне на степента, формата на неврогенна дисфункция на пикочния мехур, съпътстващи промени в други органи и системи дава внимателно събрана история и преглед на пациента. Правилно събираната история помага не само да се установи диагнозата, но и да се проследи механизмът на преход на една форма на неврогенна дисфункция на пикочния мехур към друг, да се определи причината за него, да се открие патогенезата на заболяването.

При изследване на пациент обърнете внимание на:

  • бледността на кожата,
  • степен на загуба на тегло,
  • закъснението на детето във физическото развитие,
  • в крайния стадий на заболяването - на сухота на лигавиците, подуване, миризма на урея от устата.

На първо място, лекарят трябва да установи:

  • Когато пациент или негови роднини забелязаха нарушение на уриниране,
  • да изяснят тяхната природа и динамика,
  • да получат информация за претърпената травма на гръбначния стълб или главата (травма на раждане, фрактура, натъртване, падане върху кръста, гърба и т.н.)
  • за получаване на информация за заболявания на нервната система или инфекции, наличието на гръбначна херния,
  • да получат информация за лечението, извършено над описаните условия, ако са отбелязани.

Когато се наблюдава уринарна инконтиненция:

  • хипертрофия на предния пилинг,
  • накисване на кожата на бедрата,
  • остра миризма на урина,
  • постоянното отделяне на урина от капки,
  • когато палпацията на мястото на супрабубката - уринарна екскреция със слаб поток,
  • понякога уголеменият пикочен мехур се определя над пубиса.

Неврологичното изследване ви позволява да определите нивото и дълбочината на увреждане на централната и периферната инервация. След това се прибягва до лабораторни, радиологични, радионуклидни и инструментални методи за изследване.

Лабораторни изследвания, отделителната урография, renografiya, сканиране и динамична сцинтиграфия позволяват идея на функцията на бъбреците, мнение урография - състояние на костите, присъствието на камъни в бъбреците и пикочния тракт, бъбреците и пикочния мехур контури.

Цитостопията предоставя информация за състоянието на мукозата и мускулите на стената на пикочния мехур, неговия капацитет, количеството остатъчна урина. Функционалното състояние на пикочния мехур се изследва в съответствие с цисто-, сфинктерна и уро-флегметрия.

За да се определи състоянието на уретрата, сфинктера на мускулите на пикочния мехур и детрузорни и да се намали обемът на инструментална намеса в съчетание с sphincterometry урография, cystography нагоре - към Цитометрия. Цитографията и ултразвуковото изследване позволяват бавното въвеждане на радиоактивен материал в кухината на пикочния мехур, за да се определи точно неговата действителна способност. Успоредно, извършената електроцистометрия осигурява важна информация за състоянието на контрактилитета на мускула, който натиска урината.

За да се направи оценка на механизмите на денервация на пикочния мехур разработила специални електрофизиологични методи на разследване, чийто принцип е, че възможността за неврогенен пикочен мехур не зависи от естеството на заболяването и на топографията си, спрямо гръбначните центрове.

Неврогенен пикочен мехур: как да се подобри качеството на живот

Понастоящем неврологичните заболявания са по-чести при възрастни и деца. Подобни патологии значително намаляват качеството на живот. Процесът не се ограничава единствено до способността да се движите и да общувате с другите. Сериозен проблем е независимото уриниране и евакуация на червата. Неврологичните нарушения създават трудни за разрешаване урологични последици. Основният представител на такива патологии е неврогенният пикочен мехур.

Нервно регулиране на пикочния мехур

Пикочния мехур е важна част от системата за образуване на урина и дренаж. Органът се намира в малкия таз и контактува директно с ректума, простатата при мъжете, матката и придатъците при жените. Пикочния мехур съдържа три слоя: вътрешната мукоза, средната мускулна и външната от съединителната тъкан.

Основната роля на пикочния мехур в организма е временно съхранение и последваща екскреция на урина през уретрата. Вторият процес се осъществява изцяло благодарение на активността на две мускули - сфинктера и детрузора. Първата се отнася до скелета и се контролира от човешкото съзнание. През първите две години от живота детето се научава да регулира работата си. Вторият е гладък мускул и умът не се подчинява.

Стената на пикочния мехур съдържа мускулния слой

Процесът на уриниране е добре установена програма. Точността на изпълнението му зависи от много фактори.

Отправната точка е натрупването на определено количество урина и детрусорно дразнене. От него сигналите се разпространяват до гръбначния и след това към мозъка. Тук има желание да изпразвате пикочния мехур. В отговор на сигнала мозъкът умишлено изпраща команда към сфинктера. Тя отива в сакралния регион на гръбначния мозък. Тук се генерират два различни сигнала. Детрузорът получава команда за намаляване и сфинктера се отпуска. Само след успешно изпълнение на програмата на всички етапи е пълно отстраняване на пикочния мехур.

Неврогенен пикочен мехур - набор от различни нарушения на уринирането, възникващи от разпадането на програмата на различни нива на гръбначния мозък и мозъка. Патологията се среща сред мъжете и жените със същата честота. Нарушенията на уриниране са сложен урологичен проблем.

класификация

Болестта е разделена на няколко основни типа:

  1. По вид на разстройство на уриниране, патологията се разделя на следните форми:
    • хиперрефлекс, при който спастичната активност на сфинктера и детрузора на пикочния мехур е предимно спастична;
    • хипорефлективни, при които се наблюдава парализа на детрузора и увеличено напрежение на сфинктера.
  2. По отношение на нивото на нарушението на нервната регулация, има:
    • свръхпроводими лезии, при които проблемът с регулирането е в по-високите центрове на мозъка - мозъчната кора; Пикът на регулиране на активността на пикочния мехур е кората на церебралните полукълба
    • в който връзката между мозъка и сакралния гръбнак е нарушена. В същото време проблемът може да бъде на всяко ниво на цервикалния, гръдния и лумбалния гръбначен мозък;
    • в която са засегнати центровете на регулиране в сакралния регион на гръбначния мозък. Периферният център на регулирането на уринирането се намира в гръбначния мозък на сакрално ниво

Причини и фактори на развитие

Предаването на информация в отделите на нервната система се извършва чрез процесите на клетките - аксони. Тяхната дължина в някои случаи достига до един метър. Проблемът, водещ до смущение в регулирането на активността на пикочния мехур, може да бъде локализиран на всяко ниво.

Нервната клетка - родител на регулацията, се намира в мозъка. Той има забавящ ефект върху сигналите на нервния център, разположен в сакралната област на гръбначния мозък. В случай на повреда в тази област, подлежащият център води до факта, че мускулите на пикочния мехур са постоянно напрегнати - сфинктера и детрузора. В това отношение урината всъщност не се натрупва, но веднага излиза. Подобна ситуация се наблюдава, ако процесът на централната нервна клетка се повреди на всяко ниво на гръбначния мозък.

Невронът е основната структурна единица на нервната система

Нервният отдел в сакралния сегмент на гръбначния мозък директно контролира активността на сфинктера и мускула на детрузора. При смъртта на тези клетки или техните аксони всеки нервен сигнал престава да тече в пикочния мехур. Детрузорът релаксира в същото време, пикочният мехур е пълен. Дори и с голямо количество натрупан спазъм на урина на сфинктера води до постоянно задържане на урина, надмотаване на стената на пикочния мехур. Това обстоятелство допринася за възникването на обратен поток на урина от пикочния мехур до уретера (рефлукс). Това води до патологично разширяване на последното (мегахетер) и бъбречния таз (хидронефроза).

Следните причини могат да доведат до увреждане на централната нервна клетка и нейния аксон:

  • нарушена церебрална циркулация поради съсирване на кръвоносните съдове със съсирек, холестерична атеросклеротична плака - исхемичен инсулт;
  • кръвоизлив в мозъка и гръбначния мозък (хеморагичен инсулт);
  • черепно-мозъчна травма;
  • фрактури на костите на черепа;
  • оток на мозъка и неговата компресия в ограничено пространство вътре в черепа;
  • Инфекциозно възпаление на мозъка и неговите мембрани - менингоенцефалит;
  • оток на мозъка и гръбначния мозък;
  • фрактура на гръбначния стълб;
  • Инфекциозно възпаление на гръбначния стълб - миелит;
  • кървене в гръбначния мозък;
  • пълно напречно разкъсване на гръбначния мозък;
  • Болестта на Паркинсон, която уврежда централните части на мозъка;
  • Множествена склероза, придружена от увреждане на специфичната миелинова обвивка на дебели нервни влакна.

Причини за нарушение на централното регулиране на уринирането - фотогалерия

Защо има нарушение на периферното регулиране на уринирането

Увреждането на периферния център на регулиране в сакралния регион на гръбначния мозък най-често се дължи на следните причини:

  • фрактури на сакрални и кокцизни прешлени;
  • травма на сакралния гръбначен мозък;
  • фрактури на тазовите кости;
  • операции на тазовите органи - матката, придатъкът, ректума, пикочния мехур;
  • тумори на тазовите органи - простатата, тялото и шийката на матката, придатъци, ректума;
  • херния на сакралния гръбначен мозък (менингомиелоцеле);
  • ефектът от алкохола и диабета върху нервните клетки в сакралния регион на гръбначния мозък;
  • травматично раждане.

Причини за нарушаване на периферното регулиране на уринирането - фото галерия

Хиперактивен пикочен мехур - видеоклип

симптоми

Признаците на неврогенния пикочен мехур директно зависят от нивото, на което е възникнало нарушението на регулирането.

Симптомите на неврогенен пикочен мехур

Диагностични методи

За да се установи правилната диагноза, както и да се установят причините за появата на нарушения на пикочния мехур, се изискват съвместните усилия на уролог и невролог. Във всички случаи е необходимо да се проведе пълноправен преглед при стационарни условия. За разпознаване на заболяването се използват следните методи:

  • общият преглед ще покаже увеличаване на размера на пикочния мехур;
  • неврологичното изследване е необходимо за откриване на нарушения на мускулите на езика, лицето, багажника и крайниците, както и чувствителността и интелигентността на кожата;
  • ректалното изследване ще позволи предполагаеми тумори на простатата и ректума;
  • гинекологичен преглед ще разкрие тумори на тялото и шийката на матката, придатъци;
  • CBC разкрие анемия, характерен за всички тумори, както и симптоми на възпаление - увеличаване на броя на левкоцитите, ускорено утаяване на еритроцитите на тръба (ESR); Възпалението увеличава броя на неутрофилите в кръвта
  • биохимичният кръвен тест ще разкрие нарушение на работата на бъбреците, за да изчисти кръвта от токсини и токсини. Основният индикатор е повишено ниво на урея и креатинин;
  • Анализ на гръбначно-мозъчната течност, получена чрез пункция (лумбална пункция) се използва за идентифициране на туморни клетки и високо съдържание на протеин и левкоцити (признаци на възпаление на мозъка и неговите менингите) и еритроцитите, което показва кръвоизлив; Възпалението на гръбначния мозък и мозъка може да се прецени чрез състава на цереброспиналната течност
  • анализът на кръвта за антитела ни позволява да установим коя бактерия или вирус причини инфекциозно възпаление на мозъка и неговите мембрани;
  • сеитбата на цереброспиналната течност ви позволява точно да определите вида бактерии, които проникват в мозъка и неговите мембрани;
  • ултразвуковото изследване позволява да се открие голямо количество остатъчна урина в пикочния мехур, тумори на матката и придатъци, простатата; При хипорефлективен тип пикочният мехур е пренаселен
  • Радиографията на черепа и гръбначния стълб позволява разкриване на нарушения на целостта на костите;
  • компютърната (магнитно-резонансна) томография ви позволява точно да прецените състоянието на гръбначния мозък и мозъка, костите на черепа и гръбначния стълб. Изследването се използва за идентифициране на тумори, кръвоизливи, огнища на исхемично увреждане, фрактури; Томографията - начин за оценка на анатомията на мозъка
  • електронурумиография ви позволява графично да отразява движението на електрическия сигнал по нервите и мускулите, да определите локализацията на проблема - централното или периферното ниво;
  • уролмеметрията ви позволява графично да отразявате всички етапи на уриниране и да идентифицирате естеството на нарушенията - хиперрефлективни или хипорефлективни;
  • Цитостопцията Ви позволява да изследвате от вътрешната страна стената на пикочния мехур със специален инструмент с видеокамера, поставена през уретрата (цистоскоп). Цитоскопията ви позволява да изследвате пикочния мехур отвътре

Диференциалната диагноза се извършва със следните заболявания:

  • инфекциозен възпалителен процес в стената на пикочния мехур - цистит;
  • инфекциозно възпаление на бъбреците - пиелонефрит;
  • злокачествени неоплазми на пикочния мехур; Ракът на пикочния мехур може да причини проблеми с уринирането
  • стесняване на уретрата;
  • конкрети в уринарния тракт; Камък в пикочния мехур - последствие от стагнация на урината
  • аденом на простатата;
  • тумори на простатата; Аденомът на простатата води до нарушение на уринирането и стагнацията на урината
  • тумори на матката и придатъци;
  • тумори на ректума.

Методи на лечение

Лечението на неврогенен пикочен мехур - комплекс и обикновено дълъг, изисква съвместно участие на уролог и невролог, в някои случаи на неврохирург. Специалистите трябва да решат два проблема: да нормализират уринирането и да премахнат причината, довела до урологични нарушения.

лечение

За лечението на неврогенен пикочен мехур се използват следните групи фармакологични агенти:

  • подобряване на храненето и метаболизма на нервната тъкан - Vinpocetine, Aktovegin, Meksidol, пирацетам, Fezam, витамини В1, В6, В12, Milgamma, Phenibutum, Elkar, Stresam;
  • антибактериални - ампицилин, цефотаксим, цефтриаксон, азитромицин, Klatsid, на Fortum, Meronem, тиенил;
  • антивирусен - полиоксидоний, интерферон, тамифлу;
  • противовъзпалителни стероидни препарати - преднизолон, Metipred, хидрокортизон;
  • предотвратяване образуването на холестеролни плаки по стените на съдовете - аторвастатин, розувастатин;
  • хемостатични лекарства - етамилат, дицинон;
  • противотуморни лекарства - метотрексат, циклофосфамид, цисплатинум, винкристин;
  • подобряване на кръвообращението в нервната тъкан - Trental, Pentoxifylline;
  • облекчаване на спазмите на мускулите на пикочния мехур при хиперрефлексивния тип нарушения - хиосцин, пропантелин, оксибутинин;
  • стимулиране на активността на мускулите на пикочния мехур при хипорефлективния тип нарушения - дисстимин, неостигмин, ацеклидин, галантамин.

Препарати за лечение на неврогенен пикочен мехур - фото галерия

физиотерапия

Физиотерапията е неразделна част от комплексното лечение на неврогенен пикочен мехур. Използват се следните методи:

  • електростимулацията тренира слабите мускули на пикочния мехур при хипорефлективен тип разстройство;
  • Лазерната терапия значително подобрява кръвообращението в нервната тъкан и стената на пикочния мехур;
  • действието на микровълните с DMV терапия премахва възпалителните явления;
  • Магнитотерапията подобрява кръвообращението в тъканите, облекчава възпалението; Магнитотерапията подобрява кръвообращението в тъканите, облекчава възпалението
  • Ултразвуковата терапия предотвратява образуването на белези на мястото на възпалението;
  • калолечението, приложенията на озоцерита спомагат за подобряване на метаболизма в нервната тъкан;
  • акупунктурата активира периферните части на нервната система. Акупунктурата нормализира дейността на нервната система

Оперативно лечение

За да се елиминират нарушенията на пикочния мехур, се използват следните хирургични техники:

  • Въведение в спазмените мускули на ботулинов токсин. Това води до прекратяване на пристигането на нервните сигнали от периферния център в хиперрефлексивния тип;
  • хирургично изрязване на част от спастичен детрузор - миектомия с хиперрефлективен тип;
  • изрязване на част от сфинктера на пикочния мехур със специален инструмент през уретра-трансуретралната резекция - с хипорефлективен тип;
  • катетеризация - изпразване на пикочния мехур през специална епруветка, поставена през уретрата (катетъра); Катетеризацията се използва, когато е невъзможно да се изпразни пикочния мехур
  • епицистостомия - създаване на изкуствена комуникация на пикочния мехур с външната среда чрез отвор в предната стена на корема над пубиса, за да се отдели урината в специален приемник.

Фолк лечение

С разрешението на лекуващия лекар можете да използвате следните инструменти от арсенала на традиционната медицина:

  1. Жълт кантарион. 1 супена лъжица. л. натрошени сухи растителни суровини излея чаша вряща вода. Настоявайте за десет минути. Вземете половината стъкло два пъти дневно след хранене.
  2. Хилядагодишен мъж. 1 супена лъжица. л. сух натрошен суров материал се изсипва чаша вряща вода, влива се в продължение на 2 часа. Получените средства за филтриране, за да се използват на една четвърт чаша четири пъти на ден.
  3. Червените боровинки. 1 супена лъжица. л. плодове и листа се изсипва чаша вряща вода. Вземете чая три пъти на ден.

Растения в терапията на неврогенен пикочен мехур - фото галерия

диета

При неврогенен пикочен мехур е необходима корекция на диетата. Храната трябва да съдържа достатъчно калории, протеини, мазнини и въглехидрати. Предпочитание трябва да се даде на печене, готвене, пара. Препоръчителни храни:

  • хляб от цели зърна;
  • пресни зеленчуци;
  • пресни плодове;
  • плодове;
  • морска риба;
  • говеждо, пиле;
  • пилешки яйца;
  • ферментирали млечни продукти.

Продукти, полезни за пикочния мехур - фото галерия

Храни, които трябва да бъдат изключени от храната

Продукти, които трябва да избягвате:

  • Пушени продукти;
  • пикантни подправки и подправки;
  • бързо хранене;
  • консерви;
  • кисели краставички;
  • алкохол.

Продукти за избягване - фото галерия

Храна, полезна за пикочния мехур - видео

Усложнения и прогнози

Прогнозата за лечението на неврогенен пикочен мехур е индивидуална и силно зависи от тежестта на заболяването, което е причинило урологичния проблем.

В много случаи симптомите остават до края на живота, което води до увреждане и инвалидност.

Терапията на неврогенен пикочен мехур е най-често предписана за цял живот. В тежки случаи се развиват следните усложнения:

  • образуване на камъни в пикочния мехур;
  • пиелонефрит;
  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • megaureter;
  • хидронефроза; Хидронефроза - прекомерно разширяване на бъбречния таз
  • везикурен рефлукс.

предотвратяване

Профилактиката на неврогенния пикочен мехур включва следните методи:

  • ваксинация срещу инфекциозни агенти;
  • спазването на мерките за безопасност на работното място;
  • годишна профилактика;
  • навременно откриване и лечение на неврологични, урологични, гинекологични и други заболявания;
  • лечение на есенциална хипертония.

Отзиви

Имам неврогенен пикочен мехур в продължение на 7 години. Сега съм на 21 години и проблемът започна, когато бях още в училище. Отначало не обърнах внимание на това и нямаше такива силни симптоми. После все пак отидоха при лекаря и аз бях диагностициран неправилно, лекуван за цистит. След това отидохме при други лекари и само преди една година бях диагностициран с истински неврогенен пикочен мехур. Назначават или номинират лечение с медикаменти. В резултат на това съм година наркотици, няма подобрения.

kitniss

http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/4333734/

Имам и неврогенен пикочен мехур. Болката в облекчаването на нуждите е просто адски и на всеки 10 минути. Pugh Cyston, Biseptol и 5 Noc. Помага за кратко време.

Влад

http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/4333734/

Вече съм диагностициран за 7 години. През последните 3 години постоянно пия Цистон, Omnik, Uro-Vax, диуретични билки. Когато възпалителният процес започне, той също е антибиотик. Свързан с проблеми в гръбначния стълб.

Аля

http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/4333734/

Имам тази болест повече от 3 години. 3 години са лекувани за цистит при различни лекари. Тогава разбрахме, че това е неврогенен пикочен мехур. 3 месеца съм лекуван за това заболяване или болест при уролог и невролог. Пия хапчета и антидепресанти. Отидох в тоалетната 14 пъти на ден. Сега 6. Дискомфортът е налице, но много по-малко.

Диана

http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/4333734/

Неврогенният пикочен мехур е сложен урологичен проблем, който значително намалява качеството на живот на пациента. Навременното прибягване до специалист и спазването на всички препоръки е гаранция за благоприятна прогноза.