Миеломна болест

Миеломна болест - Злокачествена пролиферация на зряли диференцирани плазмени клетки, придружени от повишено производство на моноклонални имуноглобулини, инфилтрация на костен мозък, остеолиза и имунодефицит. Миеломът се проявява с болка в костите, спонтанни фрактури, развитие на амилоидоза, полиневропатия, нефропатия и CRF, хеморагична диатеза. Диагнозата на миелома се потвърждава от радиографията на скелета, изчерпателно лабораторно изследване, биопсия на костния мозък и трепанобиофия. При миелома се провеждат моно- или полихемотерапия, лъчева терапия, автотрансплантация на костен мозък, отстраняване на плазмоцитома, симптоматично и палиативно лечение.

Миеломна болест

Множествена миелома (болест Rustitskogo Calera е, плазмоцитом, множествена миелома) - заболяване на групата на хронична миелоидна левкемия с увреждане на редица лимфоплазмоцитен хематопоеза води до натрупване в кръвта на същия тип на анормален имуноглобулини нарушение на хуморалния имунитет и разрушаване на костната тъкан. Множественият миелом се характеризира с нисък пролиферативен потенциал на туморните клетки, предимно засягащи костния мозък и кост, най-малко - лимфните възли и червата свързана лимфоидна тъкан, далака, бъбреците и други органи.

Миеломната болест представлява до 10% от случаите на хемобластоза. Честотата на миелома е средно 2-4 случая на 100 хил. Население и се увеличава с възрастта. Пациентите, по правило, са на повече от 40 години, децата - в много редки случаи. Миеломната болест е по-податлива на представители на расата на негридите и мъжкото лице.

Класификация на миелома

Съгласно типа и разпространението на туморния инфилтрат се изолират локалната нодална форма (самотен плазмоцитом) и генерализираният (множествен миелом). Плазмоцитомът често има костна, по-рядко - екстра-екстрамедуларна (извънмедуларна) локализация. Костният плазмоцитом се проявява чрез един фокус на остеолиза без инфилтриране на костния мозък от плазма; мека тъкан - туморна лезия на лимфоидна тъкан.

Множествената миелома е по-честа, засяга червения костен мозък на плоски кости, гръбначния стълб и проксималните участъци от дълги тръбни кости. Тя се подразделя на многоклетъчни, дифузно-възли и дифузни форми. Вземайки предвид характеристиките на миеломните клетки, се изолират плазмо-цитоплазмените, плазмапластичните и нискодиференцираните (полиморфно-клетъчни и дребноклетъчни) миеломи. Миеломните клетки са свръх секретни имуноглобулини от един клас, техните леки и тежки вериги (парапротеини). В тази връзка се различават имунохимичните варианти на миелома: G-, А-, М-, D-, Е-миелома, Bence-Jones миелома, несекреторна миелома.

В зависимост от клиничните и лабораторни характеристики се определят 3 стадия на миелома: I - с малка туморна маса, II - със средна туморна маса, III - с голяма туморна маса.

Причини и патогенеза на миелома

Причините за миелома не са ясни. Доста често се определят хетерогенните хромозомни аберации. Има наследствено предразположение към развитието на миелома. Повишаването на заболеваемостта се свързва с ефекта от радиоактивно облъчване, химични и физични канцерогени. Миеломът често се открива при хора, които имат контакт с нефтопродукти, както и с тъкани, дърводелци, фермери.

Дегенерация на зародишни клетки в лимфоидна миелом започва по време на диференциация на зрели В-лимфоцити в proplazmotsitov ниво и е придружено от стимулиране на специфичен клон. Миеломни клетъчни растежен фактор е интерлевкин-6. Когато множествена миелома плазмени клетки са намерени в различна степен на зрялост с атипия функции, различни от нормално голям размер (> 40 микрона), бледо оцветяване на ядрата (ядра често 3-5) и присъствието на нуклеоли, неконтролирано делене и дълъг живот.

Пролиферацията на миелом тъкан в костния мозък води до унищожаване на хематопоетичната тъкан, инхибирането на нормалните микроби и лимфен миелопоезата. Кръвта намалява броя на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите. Миеломните клетки не са в състояние да изпълнят напълно имунната функция поради рязкото намаляване на синтеза и бързото разрушаване на нормалните антитела. Факторите на тумора деактивират неутрофилите, намаляват нивото на лизозим, нарушават функцията на комплемента.

Локалното разрушаване на костите е свързано с заместване на нормална костна тъкан с пролифериращи миеломни клетки и стимулиране на остеокласти от цитокини. Около туморни огнища на разтваряне на костна тъкан (остеолиза) без зони на остеогенеза се образуват. Костите омекват, стават чупливи, значителна част от калций влиза в кръвта. Парапротеини, влизайки в кръвния поток частично депозиран в различни органи (сърце, бял дроб, стомашно-чревния тракт, дермата, около ставите) под формата на амилоид.

Симптоми на миелома

Миелият в предклиничния период протича без оплаквания за лошо здраве и може да бъде открит само при лабораторно изследване на кръвта. Симптомите на множествена миелома, дължащи се на плазмоцитоза костите, остеопороза и остеолиза immunopatiey, бъбречна дисфункция, качество на климата и реологичните характеристики на кръв.

Обикновено, множествена миелома, болка започва да се появява в ребрата, гръдната кост, гръбначния стълб, ключицата, рамото, таза и бедрената кости спонтанно да възникнат по време на движения и палпация. Има спонтанни фрактури, компресия фрактури на гръдни и гръбначния стълб, което води до съкращаване на растежа, компресия на гръбначния мозък, което е придружено от кореновата болка, сензорни нарушения и подвижност на червата, пикочния мехур, параплегия.

Миелом амилоидоза явни лезии на различни органи (сърце, бъбреци, езика, на стомаха), роговица, ставите и дермата придружени от тахикардия, сърдечна и бъбречна недостатъчност, макроглосия, диспепсия, корнеална дистрофия, деформиране на ставите, кожата инфилтрати полиневропатия. Хиперкалцемия се развива в силна в краен стадий, или мултиплен миелом и е придружен от полиурия, гадене и повръщане, обезводняване, мускулна слабост, летаргия, сънливост, психични разстройства, понякога - кома.

Една обща проява на заболяването е множествена миелома нефропатия с постоянна протеинурия cylindruria. Бъбречната недостатъчност може да е свързано с развитието на нефрокалциноза и с AL-амилоидоза, хиперурикемия, инфекции на пикочните пътища чести, хиперпродукция на Bence-Jones протеин, което води до увреждане на бъбречните тубули. В множествена миелома може да се развие синдром на Fanconi - бъбречна ацидоза с нарушена концентрация и подкисляване на урината, загуба на глюкоза и аминокиселини.

Миелома е придружен от анемия, което води до намаляване на производството на еритропоетин. Поради изразена парапротеинемия, има значително увеличение на ESR (до 60-80 mm / h), повишаване на вискозитета на кръвта, нарушение на микроциркулацията. При миелома се развива състояние на имунодефицит и се повишава чувствителността към бактериални инфекции. Още в началния период това води до развитие на пневмония, пиелонефрит, който има тежък ход в 75% от случаите. Инфекциозните усложнения са една от водещите причини за смъртност при миелома.

gipokogulyatsii синдром на множествена миелома характеризира с хеморагичен диатеза като капилярна кръвоизлив (пурпурен) и насиняване, кръвоизлив от мукозни венците, носа, стомашно-чревния тракт и матката. Solitary плазмоцитом се случва по-ранна възраст е бавно развитие, рядко придружена от поражение на костния мозък, скелет, бъбреците, парапротеинемия, анемия и хипергликемия.

Диагноза на миелома

Ако подозирате, миелома, цялостна физическа проверка, палпация на болезнените области на костите и меките тъкани, рентгенография на гръден кош и кост, лабораторни изследвания, костен мозък аспирационна биопсия с миелограма, trepanobiopsy. Освен това, за определяне нивата на креатинин, електролити, С-реактивен протеин, Ь2-микроглобулин, лактат дехидрогеназа, IL-6, индексни пролиферация plasmocytes кръвта. Извършва цитогенетичен изследване на плазмените клетки, имунофенотипизиране кръвни мононуклеарни клетки.

В множествена миелома маркиран хиперкалцемия, повишаване на креатинина, намаляване Hb 1%.. Когато плазмоцитоза> 30% при отсъствие на симптоми и костна деструкция (или ограничено своя характер) показват индолентен форма на болестта.

Основните диагностични критерии за миелома са атипичен плазмотизъм на костния мозък> 10-30%; хистологични признаци на плазмоцитом в трепанат; наличие на плазмени клетки в кръвта, парапротеин в урината и серума; признаци на остеолиза или генерализирана остеопороза. Радиографията на гръдния кош, черепа и таза потвърждава наличието на локални места за изтъняване на костната тъкан в плоските кости.

Важна стъпка е диференцирането на миелом с доброкачествена моноклонална гамопатия с неопределен произход, макроглобулинемия на Waldenstrom, хронична limfoleykemiey, неходжкинов лимфом, първичен амилоидоза, костни метастази на рак на дебелото черво, бял дроб, костно заболяване, и др.

Лечение и прогнозиране на миелома

Лечението на миелома започва веднага след потвърждаване на диагнозата, което позволява да се удължи живота на пациента и да се подобри качеството му. С бавна форма се очакват очакващи тактики с динамично наблюдение на развитието на клиничните прояви. Специфична терапия на множествена миелома се провежда при прицелните органи (т п РАК -.. хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност, анемия, костна деструкция).

Основният метод за лечение на множествена миелома е удължена моно- или полихемотерапия с назначаването на алкилиращи лекарства в комбинация с глюкокортикоиди. Полихемотерапията е по-често показана в етапи II, III на болестта, етап I на Bens-Jones протеинемия, прогресиране на клиничните симптоми.

След лечението на миелома, пристъпът настъпва в рамките на една година, като всяка следваща ремисия е по-малко постижима и по-кратка от предишната. За да се удължи ремисията, обикновено се предписват поддържащи курсове на препарати с интерферон. Пълна ремисия се постига в не повече от 10% от случаите.

При млади пациенти през първата година на откриване на миелома след курс на висока доза химиотерапия се извършва автотрансплантация на костния мозък или кръвните стволови клетки. С отделен плазмоцитом се използва лъчева терапия, която осигурява дългосрочна ремисия, с неефективност назначена химиотерапия, хирургично отстраняване на тумора.

Симптоматичното лечение на миелома се свежда до корекция на електролитни нарушения, качествени и реологични параметри на кръвта, провеждане на хемостатично и ортопедично лечение. Паразитното лечение може да включва болкоуспокояващи, импулсна терапия с глюкокортикоиди, лъчева терапия, превенция на инфекциозни усложнения.

Прогнозата на миелома се определя от стадия на заболяването, възрастта на пациента, лабораторните показатели, степента на бъбречна недостатъчност и костни лезии, времето на започване на лечението. Самотните плазмоцитоми често се появяват с трансформация в множествена миелома. Най-неблагоприятната прогноза за III B миелома е със среден живот от 15 месеца. На етап III А е 30 месеца, с II и I A, B етапи - 4,5-5 години. При първична резистентност към химиотерапия, преживяемостта е по-малко от 1 година.

миелом

миелом Има онкологично заболяване на кръвта, което се характеризира с поражение на В-лимфоцитите и развитие на онкологично променени плазмени клетки от тях, които синтезират антитела. Миеломът също се характеризира с различни прояви в човешкото тяло. Има множествена миелома или дифузен миелом, който се характеризира с развитието на множествени лезии в тялото. Има и миелом на кръвта, който се характеризира с намаляване на вискозитета на кръвта и нарушение на образуването на кръвни клетки. И има, например, костен миелом, който се характеризира с изключителна лезия на костни структури.

Всъщност, заболяването името му, тъй като злокачествени миеломни клетки инфилтрират костния мозък в различни тръбни кости и ги причинят множество лезии (дифузно миелом или миелома костен мозък). Между другото, името "миелом" болестта идва от гръцки, където "mielos" означава "костен мозък" и завършва "ом" - е обща за имената на всички тумори. Миеломът се превежда буквално като "тумор на костния мозък".

Миелом на причината

Специфични причини, които биха довели до развитието на болестта там.

Смята се, че етиологичните фактори на възникването на миелома могат да бъдат ефектите на йонизиращото (радиационно) излъчване, нефтопродуктите, азбестата, бензена. Опасна предпоставка за появата на миелома в човешкото тяло е възрастта - средната възрастова категория за тази болест е 65 години. Установено е, че най-често миеломът засяга мъжете.

И заради това, че има злокачествени прототипи на миелома? Първо, трябва да разберем механизма на образуване на В-лимфоцити, предшественици на плазмените клетки.

Преди трансформацията в плазмена клетка, В-лимфоцитът преминава през следните етапи.

В плурипотентната костния мозък (източник на всички следващи клетъчни типове) в стволови клетки трансформирани В-лимфоцит прекурсор (пре-В лимфоцити) а. След пре-В-лимфоцитни протеини при различни стимулатор се трансформират последователно, първо в В-лимфобластна (незрели В-лимфоцити), и след това трансформирани в самата лимфобластна В-лимфоцити.

Освен това, образуването на плазмени клетки: В лимфоцити достига лимфен възел и се установява в тъканта на своя фоликул, образувайки "зародишни центрове" - вторични разплод фоликули, които се формират-plazmoblasty клетки, мигриращи в мозък на лимфен възел, пътя накрая преминава пролиферация и зреене в плазмени клетки. Синтезът на плазмените клетки се задейства, когато чуждата информация влезе в тялото, а именно чуждите антигени. След това макрофага "представя" тази информация на В-лимфоцита и го активира върху синтеза на плазмени клетки. Също така трябва да помним, че всички дъщерни клетки ще си спомнят цялата информация, която родителите им от B-лимфоцитите са имали.

Напълно оформените и здрави плазмени клетки имат една особеност, която другите клетки не притежават: те са в състояние да произвеждат антитела срещу различни опасни вещества за тялото (вид "чужденци" или антигени). Тези антитела се наричат ​​имуноглобулини, а има и 5 вида.

По този начин, В-лимфоцитите с помощта на макрофаги, не забравяйте кой чужд агент атакува тялото. Освен това, той води до неговите дъщерни дружества плазмени клетки и дава своя "памет на непознат" за тях и определя коя от 5-те вида имуноглобулини да бъдат синтезирани от плазмени клетки, за да победят и премахване на чуждия антиген от тялото.

При миелома, В-лимфоцитите все още могат да произвеждат нови плазмени клетки, които могат да синтезират имуноглобулини. Но има проблем: имуноглобулините в тези клетки са монотонни по структура. Това се дължи на принципа на тумор миелом: всички туморни клетки се раждат една клетка предшественик и да носят една и съща информация. Може да се каже, че мястото на нормални В-лимфоцити заемат анормални клетки, които започват да се синтезират идентични плазмени клетки със същия тип на информация. Този вид "Клонираните атакуват": плазмените клетки не могат да атакуват инфекциозни и чужди агенти, тъй като те не получават от своите прогениторни клетки няма информация за чужденците, това е, грубо казано, клетките са получени от "глупави". Те се събират в червения костен мозък и образуват самия субстрат на миелома. И такива огнища на миелома могат да се появят в много кости, където е налице този тип костен мозък. Обикновено миеломът обича да удря тубуларни кости.

И в резултат на това тялото се появява:

1. Клони на плазмени клетки, които освобождават същия тип имуноглобулини. Те се наричат ​​моноклонални (дословно: "от един клонинг") парапротеини. Уязвимостта на организма от инфекции се развива.

2. Има натрупване на същите имуноглобулини в кръвта, в урината и тяхното отрицателно въздействие върху отделните органи. Бъбреците са най-често засегнати, вискозитетът на кръвта се увеличава.

3. Патологичните миеломни клетки произвеждат остеокластичен фактор, който предизвиква разрушаването на костните структури в организма и последствията от високите кръвни нива поради разрушаването на костите и калция.

4. Клонираните клетки се събират в костния мозък и се появява миеломен субстрат. Появата на миеломните фокуси в различни тръбни кости на тялото.

При патогенезата, характеризираща се с миелом, се разграничават два етапа на потока.

Първата е хронична. В нейните миеломни клетки има ниска способност да се развива. Няма депресия на образуването на други клетки на костен мозък (депресия на миелома).

Вторият етап е остър или терминален. Туморни клетки от миелома мутирали, като продуцират клонингите си с повишена репродукция. Вследствие на това всички кълнове от образуването на елементарни елементи могат да бъдат потиснати, а миеломът метастазира в цялото тяло. В допълнение, миеломът може да се дегенерира в други онкологични видове (напр. Лимфосарком).

Етап миелом

Курсът на миелома е разделен на следните етапи (те са подобни на тези етапи на патогенезата):

Асимптоматичното период 1. Не статус се променя пациентите са клинични признаци на заболяване, но анализ на урината (обикновено на случаен принцип, например, рутинна проверка), за да се определи наличието на белтък (протеинурия).

2. Период на лятото: Тук ще бъдат изразени всички характерни клинични симптоми, които задействат миелома.

3. Терминален стадий: се наблюдава метастази на миелома в други органи. Потискане на други структури на костния мозък, прикрепване на вторични инфекции, кахексия на тялото.

Също миелом разделен от етап тежест и клинични прояви: нивото на калций в концентрация в кръвния хемоглобин (както се потвърждава от активността на костен мозък депресия миелом), радиологичните признаци на костна деструкция.

Нивото на хемоглобина надвишава 100.

Стойностите на калций са нормални.

Рентгеново: няма разрушаване на костите или има един фокус.

Ниско ниво на парапротеини.

Нивото на хемоглобина е от 85 до 100. Стойностите на калций се покачват.

Рентгенови лъчи: има разпадане и разрушаване на костите (остеолиза и остеодеструктура).

Нивото на хемоглобина е ниско - по-малко от 85 грама на 1 литър.

Изключително високи нива на калций.

Рентгеновите лъчи разкриват множество процеси на остеодеструкция.

Също така се създават две подстанции за всеки етап: А и Б. Те се разделят според наличието или отсъствието на бъбречна дисфункция, а именно: нивото на серумния креатинин. Така че, етап А се характеризира с нормално серумно ниво на кръвта, а етап Б - повишеното му ниво.

Симптоми на миелома

Клиничните прояви на миелом е причинена от следните фактори: инфилтрацията на костен мозък и костни тумор плазмени клетки (миелом на костите), секрецията на моноклонално парапротеин и разпространението на тумора извън костния мозък.

В клиничния курс, придружаващ миелома, обичайно се разграничават следните синдроми (симптомни комплекси):

1. синдром на костно увреждане;

2. поражение на хематопоетичната система (кръвна миелома);

3. бъбречно увреждане;

4. синдром на висцерална патология;

5. Синдром на вторична имунна недостатъчност (вторична инфекция);

6. синдром на хипервискозитет;

7. неврологичен синдром;

8. хиперкалцемичен синдром (последици от масивно разрушаване на костите).

Синдром на костни патологии

Една от най-важните прояви на миелома е синдром на костно увреждане (миелом на костите). Неговите проявления се обясняват с поражението на костите от туморни клонове, повишената активност на остеокластите и производството на клонингови клетки на фактори, които стимулират остеокластите.

Има болки, най-често плазмоцитите страдат от костите на гръдния кош. В началото болките не са постоянни, бързо избледняват. Но с увеличаване на активността на заболяването, болката става непоносима, те се задействат от физическа активност или от тяло. Между другото, чрез натискане с върха на показалеца върху костите е лесно да се определи тяхната болезненост. В допълнение към гръдния кош, прешлен и тръбни кости (кости на крайниците) са засегнати. Поради това са възможни и оплаквания за локализиране на болката в тези области.

Повреждането на костите най-често се повлиява от плоските и къси кости на скелета (череп, таз, гръдната кост, прешлените). Следователно, миеломът в костите ще се прояви чрез следната радиологична картина: "рибния скелет" или гръбнакът като "бамбукова пръчка" - сплескани тела на прешлените. Това ще доведе до намаляване, "понижение" на растежа на пациента, а костите на рентгеновите лъчи ще бъдат като "молец-изяден", "почукал удар". Това са признаци на масивна остеопороза и остеодеструктура. Между другото, при дифузни форми на заболяването (дифузен миелом), ще се наблюдава само остеопороза.

Тъй като нормалната структура на костите е нарушена, много често пациентите получават различни фрактури: няма нужда да се полагат значителни усилия за това, достатъчно е да се получи само малка синина.

Увреждане на хематопоезата

Миеломът на кръвта се развива повече в крайните етапи, когато туморните плазмени клетки с растежа им инхибират други микроби от хематопоеза.

Този синдром се характеризира с появата на анемия: можете да видите характерната "анемична" бледност на кожата. Ако процесът продължи в продължение на определен период от време, неутропенията и тромбоцитопенията ще се развият в кръвта. Ще има синдром на "панцитопения", в който туморът ще измести всички хематопоетични зародиши от костния мозък.

Бъбреците са засегнати от отлагането на парапротоини в бъбреците. Появява се протеинурия на Bens-Jones (откриване на миелома Bence-Jones протеин в урината). Всичко това води до развитие на миеломен бъбрек и амилоидоза. В допълнение, някои видове миеломни парапротеини са токсични и, депозирани в бъбреците, могат лесно да причинят бъбречна недостатъчност.

Синдром на висцералните патологии

Този синдром възниква, когато пробивът на миелома в тялото. Те лесно увреждат различни висцерални (вътрешни) органи. Най-вкусният орган за миелома е черният дроб, а зад него е далакът. Лесно се проверява с помощта на палпация: както черният дроб, така и далакът ще се различават по-големи размери от нормалния си размер.

В по-редки случаи миеломът може да влезе в белите дробове. Тогава миеломът ще бъде резултат от развитието на хеморагичен излив в белите дробове. Също така е възможно вторично увреждане на миелома на кожата в резултат на разпространение на онкоклетките върху тялото.

Синдром на вторичен имунен дефицит

Тъй като липсват нормални имуноглобулини, които защитават организма от чужди антигени поради ефекта на миелома, тялото става уязвимо за различни инфекции. Често те са причина за смъртта при пациенти с миелом: тялото просто няма нищо, което да се предпази от инфекции. Поради патологичните ефекти на миелома се появяват бактериални усложнения. Циститът и пиелонефритът са по-тежки. Също така, синдромът на панцитопенията може да прогресира. Функционирането на неутрофилите се намалява, което означава, че тяхната функция за защита на организма от инфекции също е нарушена.

Синдром на висок вискозитет на кръвта

В основата на увеличаването на вискозитета на кръвта е високата концентрация на миелома протеин в кръвния поток. В резултат на това микроциркулацията му е нарушена и кръвта трудно достига или изобщо не достига до отделните части на тялото. Това обяснява следните симптоми: усещане за "пълзящо пълзене" в тялото, различни зрителни увреждания, замаяност. Тези симптоми могат да доведат до развитие на акрогени.

В допълнение, миеломните парапротеини "обгръщат" тромбоцитите и им пречат да изпълняват функцията на агрегация. В резултат на това има синдром на повишено кървене: кожата се появява кръвоизливи, може да кърви лигавиците или да започне кървене от носа.

Синдром на неврологичните нарушения

Тъй като плазмените клетки могат да атакуват и дура матер, за да нарушат целостта на черепните кости, които засягат прешлените компресирате корените, то ще бъде посетено от такива неща: има парестезии, "настръхнеш" върху тялото, изтръпване, може да наруши функцията на ръцете или краката, които може да ви мускулна слабост, може да намали чувствителността към болка.

Синдром на хиперкалциемия

Тъй като на тялото се наблюдава масово разрушаване на миелома на костната тъкан, има отделяне на калций от тъканта и натрупването му в кръвта. Прекаленият излишък от нормални нива на калций води до появата на повръщане, гадене. Също така, съзнанието може да се наруши и да се появи сънливост. Калциевите кристали се отлагат в интерстициума на бъбреците и причиняват нефрокалциноза и бъбречна недостатъчност.

Диагностични критерии за миелома

Основните положения тук са два критерия: наличието на повече от 10% от плазмоцитите при пробиването на костния мозък, плазмената му инфилтрация и откриването на моноклонален имуноглобулин по време на електрофорезата. Диагнозата на миелома може да бъде установена само когато два от тези критерии са комбинирани.

Лечение на миелома

Без съмнение, основното място в лечението на проявите, че миеломът върху тялото се дава на химиотерапия, с хематолози разработиха 2 схеми за лечение на миелома:

1. Схемата MR. Той използва комбинация от следните лекарства: мелфалан / алкеран + преднизолон. Мелфалан и преднизолон са взети от 1 до 4 дни химиотерапия, а дозата на преднизолон от 5-ия ден на терапията е намалена и отменена на 9-ия ден. След това почивката продължава до 6 седмици и веригата се повтаря. Тази схема е "златният стандарт" на лечението с миелом.

2. Схема M2. Той използва винкристин + циклофосфан + алкеран + преднизолон. Тази схема е подходяща за лечение на пациенти над 65 години или за лечение на агресивни форми на миелома.

Също така, понастоящем, бисфосфонатите дават добри резултати при лечението на миелома. Особено добре, тези лекарства лекуват увреждане, което има върху костната миелома на тялото. Лекарствата могат да потискат активността на остеокластите, да спрат разрушаването на костите и да намалят разпространението на самия миелом. Представители на тази серия лекарства са Bonefos, Bondronate, Aredia.

Лечение на съпътстващи прояви на миелома

Много внимание се обръща на корекцията на физиологични процеси на тялото, които са претърпели в резултат на излагане на директна миелом (например костни лезии) или индиректно (синдром хиперкалиемия, което възниква в резултат на излагане на миеломни костни структури).

Лечение на хиперкалцемия на миелома

Хиперкалциемията се лекува според степента на нейната тежест. В лесна степен е по-добре да се лекува за прилагане на хидратация на организма: до 3л минерална вода на ден. При високи степени на калций се предписват интравенозни инфузии и се комбинират с интравенозно приложение на фуроземид. Тази процедура трябва да се извършва чрез наблюдение на нивата на калий.

Лечение на неврологични заболявания, причинени от миелом

Ако миеломът доведе до компресия на гръбначния мозък, тогава се използва лъчетерапия. Към това допълнение се препоръчва употребата на Dexamethasone. Възможно е също така да се лекува компресиране на гръбначния мозък чрез прилагане на интензивни дози химиотерапия. Оперативната намеса практически не се използва.

Лечение на нарушен миелом на бъбречната функция

Важна точка за назначаване на терапия при миелом е корекцията на състоянието при бъбречна недостатъчност и нейната превенция. Те се занимават с корекция на хиперкалциемия при пациента, от първите курсове на химиотерапия предписват приложението на алопуринол. Провеждайте своевременно лечение на всякакви инфекции на пикочните пътища и не използвайте тези вещества, които се характеризират с повишена нефротоксичност. При най-малките признаци на бъбречна дисфункция предписва предварителна хидратация.

Корекция на синдрома на хипервискозитет

За лечение на синдрома с повишен вискозитет на кръвта се използва плазмафереза. При пациенти миеломни с помощта на специално устройство, чрез което кръв е принуден, плазмата се отстранява, която съдържа голям брой моноклонални парапротеин, миелома синтезира и се заменя с донора. Противопоказание е наличието на пациент paraproteinemic кома: състояние, при което миелом Парапротеинът процентното кръв е толкова високо, че когато той plazmaferreze предизвика смущения в организма, които не са съвместими с живота.

Анемичният синдром засяга повечето пациенти с миелом. Това се дължи на факта, че миеломът постепенно нараства в костния мозък и може да "притисне" огъня на образуването на образуваните елементи на кръвта.

Ако химиотерапията се извършва правилно и навреме, тогава този синдром по правило изчезва. Но е важно да се знае, че подобрението ще дойде само след няколко лечения с химиотерапия (за това време миелом губят способността да се инхибира от костния мозък), а след това, когато се подобрява функцията на бъбреците (което се обяснява с факта, че миелома бъбреците попълнено парапротеини миелом не могат да отделят времето, необходимо да се създаде еритроцитите еритропоетин).

Следователно, в случай на тежка степен на анемия и миелом, се препоръчват трансфузии на масата на донорните еритроцити. Освен това е важно да се поддържа нивото на хемоглобина над 10 грама на 1 литър и по-добре и над 70 грама.

Добър ефект при лечението на миеломна анемия се постига с назначаването на еритропоетин 3 пъти на ден. Но това изисква ниско ниво на еритропоетин в самия организъм и адекватно компенсиране на загубите на желязо, които ще бъдат интензивно изразходвани с изкуствено стимулиране на еритропоезата. Това използване на еритропоетин може да помогне да се избегнат усложнения с кръвопреливане и еритроцитна маса.

Ако пациентът има дълбок инхибиране на гранулоцитни и лимфоидни зародишни клетки подобен поражение на тромбоцитите зародиш (синдром миелом панцитопения), при лечението на миелом не се препоръчва да се намали дозата на химиотерапия. Добър ефект ще трябва да се провежда миелом химиотерапия при тези пациенти, лечение за стимулиране на образуването на клетките на потиснатите и добавянето на терапия кръвно-заместване.

Синдромът на вторичната инфекция се лекува съгласно протокола за лечение на пациенти с имунна недостатъчност. Но първо предприемат изследвания, отчитат и предписват лекарства и техните специфични дози, урина и храчки, извършват бактериологично изследване на кръвта. При внезапно повишаване на температурата незабавно започва антибактериална терапия (също така с изключение на нефротоксичните лекарства). Между другото, се прилагат изотонични разтвори и се предписва обилна напитка. Това се прави, за да се предотврати развитието на остра бъбречна недостатъчност при пациенти, тъй като нормалната функция на бъбреците на миелома е значително намалена и те стават по-уязвими към инфекции от всякакъв вид.

За да определите дали има ефект на химиотерапия или не, трябва да знаете някои критерии за ефективността на лечението:

1. Не трябва да има парапротеин в кръвния поток. Също така, тя не трябва да бъде в урината.

2. При пробиване на тубуларни кости препаратът трябва да съдържа по-малко от пет процента от плазмоцитите.

Миелом: причини, признаци, етапи, продължителност на живота, терапия

Миеломът се отнася до групата на парапротеинемичните хемообластози, в които се срещат Злокачествената трансформация на плазмените клетки се съпровожда от хиперпродукция на анормални имуноглобулинови протеини. Заболяването е сравнително рядкост, със средно 4 души на 100 хиляди от населението. Смята се, че мъжете и жените са еднакво податливи на тумор, но според някои доклади жените се разболяват по-често. Освен това има индикации за по-голям риск от миелом сред черните в Африка и Съединените щати.

Средната възраст на пациентите е била между 50 и 70 години, което означава, че по-голямата част от пациентите са възрастни хора, които, в допълнение към миелом, има и други патологии на вътрешните органи, което значително влошава прогнозата и ограничава използването на агресивен терапия.

Миеломът е злокачествен тумор, но е неправилно да го наречем термин "рак", защото той не произлиза от епитела, а от хемопоетичната тъкан. Туморът расте в костния мозък и основата се състои от плазмоцити. Обикновено тези клетки са отговорни за имунитета и образуването на имуноглобулини, необходими за контрола на различни инфекциозни агенти. Плазмоцитите произхождат от В-лимфоцити. Ако има нарушение в узряването на клетките, се появява туморен клон, който поражда миелома.

Под влиянието на неблагоприятни фактори в костния мозък се амплифицира възпроизвеждащи plazmoblastov и плазмени клетки, които придобиват способността да синтезира анормални протеини - парапротеини. Подобни протеини се считат за имуноглобулини, но те не са в състояние да изпълняват своите непосредствени защитни функции и тяхното повишено количество води до удебеляване на кръвта и увреждане на вътрешните органи.

Ролята на различни биологично активни вещества, по-специално, интерлевкин-6, което се увеличава при пациентите. Костен мозък стромални клетки, носещи и поддържащи хранителна функция (фибробласти, макрофаги), интерлевкин-6, се изолира в голямо количество, при което има активно размножаване на туморните клетки, инхибират тяхната естествена смърт (апоптоза) и туморът е активно расте.

Други интерлевкини могат да активират остеокласти - клетки, които разрушават костната тъкан, така че костни лезии са толкова чести при миелома. Докато под влиянието на интерлевкини, миелома клетки придобиват предимство пред здрави, измести тях и други кълнове кръв, което води до анемия, нарушен имунитет, кървене.

В хода на заболяването хроничният етап и остър стадий са конвенционално изолирани.

  • В хроничната фаза на клетките на миелома не са склонни да се размножават бързо и туморът не оставя костите, пациентите се чувстват достатъчно големи, а понякога не са наясно за нововъзникващите тумор растежа на.
  • С напредването на миелома се наблюдават допълнителни мутации на туморни клетки, което води до появата на нови групи плазмени клетки, способни на бързо и активно делене; Туморът се простира отвъд костта и започва активното му разсейване в тялото. Висцералната хематопоеза и потискане на микроби доведе до тежки симптоми на интоксикация, анемия, имунна недостатъчност, които направят остър стадий на терминал заболяване, което може да доведе до смърт на пациента.

Основните нарушения на миелома са патологията на костите, имунната недостатъчност и промените, свързани със синтеза на голям брой анормални имуноглобулини. Туморът засяга тазовата кост, ребрата, гръбнака, при които протичат процесите на разрушаване на тъканите. Включването на бъбреците може да доведе до хронична недостатъчност, която е доста типична за пациентите, страдащи от миелом.

Причини за миелома

Точните причини за миелома продължават да бъдат изследвани и значима роля в това принадлежи към генетичните изследвания, предназначени да намерят гени, чиито мутации могат да доведат до тумор. Така че при някои пациенти е отбелязано активирането на някои онкогени, както и подтискането на потискащите гени, блокиращи нормалния растеж на тумора.

Има доказателства за възможности туморен растеж с продължителен контакт с маслото, бензен, азбест, и ролята на йонизиращо лъчение казва повишената честота на множествена миелома сред хората в Япония, претърпял атомно бомбардиране.

Сред рисковите фактори, учените отбелязват:

  1. Пациенти в старческа възраст - абсолютното мнозинство от пациентите са преминали през 70-годишната линия и само 1% от тях са под 40-годишна възраст;
  2. Расова принадлежност - чернокожите население в Африка страда от миелом почти два пъти по-често от белите, но причината за това явление не е установена;
  3. Семейно предразположение.

Изолирането на видовете и етапите на тумора отразява не само характеристиките на неговия растеж и прогноза, но и определя схемата на лечение, която лекарят избира. Миеломът може да бъде самотен, когато един сайт за туморен растеж е разположен в костта и може да има извън-ставна пролиферация на неоплазия, и множество, при който поражението се обобщава.

Множествената миелома е способна да образува туморни огнища в различни кости и вътрешни органи, и в зависимост от естеството на разпространението, това е възлово, дифузно и множествено възли.

Морфологичните и биохимичните особености на туморните клетки определят преференциалния клетъчен състав на миелома - плазмоцит, плазмобласт, малка клетка, полиморфно-клетъчна. Степента на зрялост на туморните клонове влияе върху скоростта на растежа на неоплазията и агресивността на хода на заболяването.

Определят се клиничните симптоми, особеностите на костната патология и нарушенията на протеиновия спектър в кръвта разпределението на клиничните стадии на миелома:

  1. Първият етап на миелома е сравнително благоприятен, с нея най-дългата продължителност на живота на пациентите с добър отговор на лечението. За този етап нивото на хемоглобина е повече от 100 g / l, липсата на костни лезии и вследствие на това нормалната концентрация на калций в кръвта. Масата на тумора е ниска и количеството освободени парапротеини може да бъде незначително.
  2. Вторият етап няма строго определени критерии и се показва, когато болестта не може да бъде приписана на другите две.
  3. Третият етап отразява прогресията на тумора и продължава със значително повишаване на нивото на калций поради разрушаване на костите, хемоглобинът пада до 85 g / l и по-ниска, а нарастващата туморна маса произвежда значително количество туморни парапротеини.

Нивото на този показател като креатинин, Това отразява степента на метаболитни нарушения и бъбречна дисфункция, което се отразява на прогнозата, обаче, в съответствие с неговата концентрация във всеки етап се разделя на substages и В, когато нивото на креатинин по-малко от 177 ммола / L (А) или по-висока - IB етап, IIB, IIIB.

Прояви на миелома

Клиничните признаци на миелома са разнообразни и се вписват в него различни синдроми - патология на костите, имунни нарушения, патология на коагулацията на кръвта, повишен вискозитет на кръвта и така нататък.

основни синдроми с множествена миелома

Разработването на подробна картина на болестта винаги е предшествано асимптоматичен период, който може да отнеме до 15 години, докато пациентите се чувстват добре, отиват на работа и се занимават с рутинен бизнес. На туморния растеж може да показва висока ESR, необяснима появата на белтък в урината и т.нар М-градиент електрофорезата на серумните протеини, което показва наличието на абнормни имуноглобулини.

Както растежа на туморната тъкан, напредването на болестта, и там са първите признаци на проблеми: слабост, умора, замаяност, загуба на тегло е възможно и често респираторни инфекции, болка в костите. Тези симптоми трудно се вписват в промени, свързани с възрастта, така че пациентът се отнася до специалист, който може да направи точна диагноза въз основа на лабораторни тестове.

Поражението на костите

Синдромът на костно увреждане заема централно място в клиниката на миелома, тъй като неоплазията започва да расте в тях и води до унищожаване. Първо, ребрата, прешлените, гръдната кост, костите на таза са засегнати. Подобни промени са характерни за всички пациенти. Класическата проява на миелома е наличието на болка, подуване и костни фрактури.

Болезнен синдром се проявява при до 90% от пациентите. Болка, тъй като туморът расте доста интензивно, почивката в леглото вече не носи облекчение и пациентите изпитват трудности при ходене, движения на крайниците, завои. Тежката остра болка може да бъде признак на фрактура, за появата на която има достатъчно дори леко движение или просто натискане. фокус площ кост нарастването на тумора се разваля и става много крехка, прешлените са плоски и са обект на компресионни фрактури, и пациентът може да забележите намаляване на растежа и туморни възли виждат на черепа, ребра и други кости.

костно разрушаване при миелома

На фона на костни лезии миелом се наблюдава остеопороза (разреждане на костната тъкан), което също допринася за патологични фрактури.

Нарушения в хематопоетичната система

Още в самото начало на миелома има нарушения на хематопоезата, свързани с растежа на тумора в костния мозък. В началото клиничните признаци могат да бъдат изтрити, но с течение на времето се появява анемия, чиито симптоми са бледа кожа, слабост, диспнея. Изместването на други хематопоетични микроби води до недостиг на тромбоцити и неутрофили, така че хеморагичният синдром и инфекциозните усложнения не са нечести при миелома. Класически признак на миелома е ускорението на ESR, което е типично дори за асимптоматичния период на заболяването.

Синдром на протеиновата патология

Протеин патология се счита за най-важната характеристика на тумора, тъй като миоелома е в състояние да произвежда значително количество на анормални протеини - парапротеини или Bence Jones протеин (лека верига на имуноглобулин). При значително повишаване на концентрацията на патологичния протеин в кръвния серум нормалните протеинови фракции намаляват. Клиничните признаци на този синдром ще бъдат:

  • Устойчив протеин в урината;
  • Развитието на амилоидоза с отлагането на амилоид (протеин, който се появява в организма само в патологията) във вътрешните органи и нарушаване на тяхната функция;
  • Свръхвискозитет синдром - увеличаване вискозитета на кръвта поради увеличаването на съдържанието на протеин в него, което се проявява с главоболие, изтръпване на крайниците, намалено визия, трофични промени до гангрена, склонност към кървене.

Бъбречно увреждане

Бъбречното увреждане при миелома засяга до 80% от пациентите. Включването на тези органи е свързано с тяхното колонизиране от туморни клетки, отлагането на анормални протеини в тубулите и образуването на калцикати в разрушаването на костите. Такива промени водят до нарушаване на филтрацията на урината, уплътняването на органи и развитието на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), което често води до смърт на пациентите (миелома). CRF продължава със силната интоксикация, гадене и повръщане, отказът от приемане на храна, влошаване анемия, и неговия резултат става уремичен кома, когато тялото е отровен азотни шлаки.

Освен тези синдроми, пациенти с тежка увреждане на нервната система в мозъка и инфилтрирането на туморни клетъчни мембрани, и често се отразява на периферните нерви, тогава има слабост, нарушена чувствителност на кожата, болка, и в компресия на гръбначния нерв корени дори може парализа.

Унищожаване на костите и калций излужване от тях допринася не само фрактури, но хиперкалцемия, когато калций увеличение в кръвта води до влошаване на гадене, предизвиква повръщане, сънливост, промени в съзнанието.

Растежът на тумора в костния мозък е причина за имунен дефицит, така че пациентите са склонни към рецидивиращ бронхит, пневмония, протонунитрит и вирусни инфекции.

Крайният стадий на миелома се проявява с бързо нарастване на симптомите на интоксикация, влошаване на анемичните, хеморагични синдроми и имунодефицит. Пациентите губят тегло, треска, страдат от сериозни инфекциозни усложнения. В този стадий е възможна преходът на миелома към острата левкемия.

Диагноза на миелома

Диагнозата на миелома включва серия от лабораторни тестове, които ви позволяват да установите точна диагноза в първите етапи на заболяването. Пациентите се лекуват:

  1. Общи и биохимични кръвни тестове (количество хемоглобин, креатинин, калций, общ протеин и фракции и др.);
  2. Определяне нивото на белтъчните фракции в кръвта;
  3. Изследване на урината, при което протеинното съдържание се повишава, леки вериги на имуноглобулини (Bence-Jones протеин) могат да бъдат открити;
  4. Trepanobiopsy на костния мозък, за да се открият миеломните клетки и да се оцени естеството на увреждането на микроби от хематопоеза;
  5. Радиография, CT, MRI на костите.

За правилното оценяване на резултатите от проучванията е важно те да бъдат сравнени с клиничните признаци на заболяването и провеждането на всеки един анализ няма да бъде достатъчно за диагностициране на миелома.

костномозъчна хистология: нормална (ляво) и миелома (вдясно)

лечение

Лечението на миелома се извършва от хематолог в болницата на хематологичния профил и включва:

  • Цитостатична терапия.
  • Радиационна терапия.
  • Цел на алфа2-интерферон.
  • Лечение и профилактика на усложнения.
  • Трансплантация на костен мозък.

Миеломът се класифицира като нелечим тумор на хематопоетичната тъкан, но навременната терапия позволява да се контролира туморът. Смята се, че е възможно да се възстанови само с успешна трансплантация на костен мозък.

Досега химиотерапията остава основният метод за лечение на миелома, което позволява да се удължи живота на пациентите на 3,5-4 години. Успехът на химиотерапията е свързан с развитието на група алкилиращи химиотерапевтици (алкеран, циклофосфамид), които са били използвани в комбинация с преднизолон от средата на миналия век. Целта на полихемотерапията е по-ефективна, но оцеляването на пациентите не се увеличава значително. Развитието на тумор химиорезистентност на тези лекарства води до злокачествен поток заболяване и за борба с това явление се синтезират фундаментално нови лекарства - индуктори на апоптоза, протеазомни инхибитори (бортезомиб) и имуномодулатори.

Предстоящите тактики са приемливи при пациенти с ИА и ИА етапи на заболяването без болка и риск от костни фрактури при постоянно проследяване на кръвния състав, но при признаци на туморна прогресия задължително се предписват цитотоксични лекарства.

Показания за химиотерапия са:

  1. Хиперкалциемия (повишена концентрация на калций в кръвния серум);
  2. анемия;
  3. Симптоми на увреждане на бъбреците;
  4. Участие в костите;
  5. Развитие на хипервискозност и хеморагични синдроми;
  6. амилоидоза;
  7. Инфекциозни усложнения.

Основната схема на лечение на миелома е комбинацията от алкен (мелфалан) и преднизолон (М + Р), които инхибират размножаването на туморни клетки и намаляват производството на парапротеини. В случай на лекарствено резистентни тумори, както и злокачествена първоначално тежко протичане на заболяването е възможно полихимиотерапия когато допълнително назначен винкристин, Adriablastin, доксорубицин съгласно установените протоколи на полихимиотерапия. Програмата M + P се дава на всеки четири седмици, а ако има признаци на бъбречна недостатъчност, алкенът се замества с циклофосфамид.

Специфичната програма за цитостатично лечение се избира от лекаря, като се следват характеристиките на хода на заболяването, състоянието и възрастта на пациента, чувствителността на тумора към тези или други лекарства.

Ефективността на лечението е показана чрез:

  • Стабилно или нарастващо ниво на хемоглобина (не по-малко от 90 g / l);
  • Серумен албумин над 30 g / l;
  • Нормално ниво на калций в кръвта;
  • Липса на прогресия на разрушаването на костите.

Използването на лекарство като талидомид, показва добри резултати с миелома, особено при резистентни форми. Талидомидът инхибира ангиогенезата (развитие на туморните съдове), подобрява имунния отговор срещу туморни клетки, провокира смъртта на злокачествени плазмоцити. Комбинацията от талидомид и стандартни цитостатични режими осигурява добър ефект и позволява в някои случаи да се избегне продължително приложение на химиотерапия, изпълнена с тромбоза в мястото на поставяне на венозен катетър. В допълнение към талидомид, лекарството от акулов хрущял (neovastast), което също е предписано за миелом, може да предотврати ангиогенезата в тумора.

Пациентите на възраст под 55-60 години се считат за оптимална полихемотерапия с последваща трансплантация на собствените им периферни стволови клетки. Този подход увеличава средната продължителност на живота до пет години и пълна ремисия е възможна при 20% от пациентите.

Назначаването на алфа-интерферон във високи дози се извършва, когато пациентът напусне състоянието на ремисия и служи като компонент на поддържащата терапия в продължение на няколко години.

Видеоклип: Лекция за лечението на множествена миелома

Радиационната терапия няма самостоятелно значение в тази патология, но се използва при поражение на костите с големи огнища на разрушаване на костната тъкан, синдром на силна болка, самотен миелом. Общата облъчвателна доза обикновено не надвишава 2500-4000 Gy.

Лечението и предотвратяването на усложнения включват:

  1. Антибиотична терапия с широкоспектърни лекарства за усложнения от инфекциозен характер;
  2. Корекция на бъбречната функция в случай на недостатъчност (диета, диуретици, плазмафереза ​​и хемосорбция, в тежки случаи - хемодиализа на апарата "изкуствен бъбрек");
  3. Нормализиране на нивата на калция (принуждаване на диурезата с диуретици, глюкокортикоиди, калцитрин);
  4. Използването на еритропоетин, трансфузия на кръвни съставки при тежка анемия и хеморагичен синдром;
  5. Дезинтоксикационна терапия с интравенозно приложение на медицински разтвори и адекватна аналгезия;
  6. Когато се използва calcitrine костна патология, анаболни стероиди, лекарства от групата на бисфосфонати (клодронат, Zometa), които намаляват разрушителните процеси в костите и предотвратява фрактура им. При появата на фрактури е показана остеосинтеза, сцепление, евентуално хирургично лечение, LFK е задължително и превантивна мярка може да бъде локално облъчване на предложеното място на фрактурата;
  7. Когато се експресира свръхвискозитет синдром и бъбречни заболявания, причинени от циркулацията на значителен брой пациенти туморни парапротеин проведени hemosorbtion и плазмафереза, кръвния поток, за да се отстранят от голям протеин молекула.

Трансплантацията на костен мозък все още не е намерила масово приложение при миелома, тъй като рискът от усложнения е все още голям, особено при пациенти на възраст над 40-50 години. Трансплантацията на стволови клетки, взети от пациента или от донора, е по-често срещана. Въвеждането на стволови клетки от донор може дори да доведе до пълно излекуване на миелома, но това явление рядко се случва поради високата токсичност на химиотерапията, дадена при максималните възможни дози.

Хирургичното лечение на миелома рядко се използва, главно с локализирани форми на болестта, когато туморната маса стяга жизненоважни органи, нервни корени, съдове. Възможно хирургично лечение в случай на лезия на гръбначния стълб, насочено към елиминиране на компресията на гръбначния мозък при компресионни фрактури на прешлените.

Продължителността на живота при провеждането на химиотерапия при пациентите, чувствителни към нея, е до 4 години, но устойчивите форми на тумор я намаляват до една година или по-малко. Най-дългата продължителност на живота се наблюдава на етапа на ИА - 61 месеца, а при IIIB - не повече от 15 месеца. При продължителна химиотерапия са възможни не само усложнения, свързани с токсичните ефекти на лекарства, но също и развитието на вторична туморна резистентност към лечението и превръщането му в остра левкемия.

Като цяло, прогнозата се определя от формата на мултиплен миелом и отговора на лечението, както и възрастта на пациента и наличието на коморбидност, но той беше винаги сериозен и остава незадоволително в повечето случаи. Лечението е рядка, но сериозни усложнения като сепсис, кървене, бъбречна недостатъчност, амилоидоза, и токсично увреждане на вътрешните органи по време на лечение с цитостатици в повечето случаи водят до летален изход.